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Cómo aprovechar los recursos disponibles para superar obstáculos a la atención médica
Las organizaciones de mantenimiento de la salud (OMS, HMO en inglés) tienen un proceso para resolver quejas. Si encuentra algún obstáculo que le impida recibir atención médica, o si no puede obtener algún servicio cubierto por su plan de salud, usted puede ahorrarse mucha molestia si conoce y sigue el proceso indicado en vez de hablar con personas que tal vez no tengan la autoridad para ayudarle. A continuación encontrará un resumen del proceso. Lo más importante es que usted entienda que existe un proceso de apelación por el cual varias organizaciones pueden guiarle, entre ellas el ILRCSF.
Primer paso
Antes de iniciar los trámites formales, es muy importante que intente primero buscar una solución por otros medios menos formales (y mucho menos estresantes). Por ejemplo: hable con su médico y pídale que intervenga en su favor, o pida consejos al ILRCSF, a la oficina que defiende los derechos de los pacientes o de los miembros de su OMS. Lleve un registro de todas las conversaciones telefónicas que tenga al respecto: fecha, hora, nombre de la persona que le atendió, qué le dijeron, cómo volver a comunicarse con esa persona, etc. Explique sus necesidades clara, concisa y respetuosamente. Estas personas pueden brindarle muchísima información valiosa que tal vez le permita conseguir lo que busca sin tener que presentar una queja formal.
Segundo paso
Si todavía no puede obtener el servicio que usted cree que necesita:
- Pida al departamento de atención a los miembros de su OMS que le envíen el formulario para presentar una queja.
- La OMS deberá tomar acción dentro de 30 días después de recibir la queja.
- Si el problema es urgente, pida una evaluación más rápida o expedita (Expedited Review). La OMS deberá actuar dentro de 3 días.
Tercer paso
- Si la OMS todavía no le ayuda o no responde dentro del plazo requerido, el siguiente paso va a variar según la OMS. Llame al Centro de Ayuda de HMO, el cual no forma parte de ninguna OMS sino que es una agencia estatal que depende del Departamento de Cuidado Médico de California (Department of Managed Health Care). El Centro de Ayuda de HMO brinda asistencia en muchos idiomas. Existen sólo 2 grupos que no pueden utilizar la asistencia de esta agencia:
- Los que tienen una OMS de Medicare. Ellos deberán comunicarse con HICAP (Health Insurance Counseling and Advocacy Program), que ofrece consejos y defensa de derechos con respecto al seguro médico.
- Los que tienen una OMS de MediCal. Ellos deberán llamar al mediador de atención administrada de MediCal (MediCal Managed Care Ombudsman).
- Si presenta una queja al Centro de Ayuda de HMO, usted recibirá una respuesta dentro de 30 días (o antes si es un caso urgente).
- El Centro de Ayuda de HMO puede ayudarle a obtener una revisión médica independiente (IMR por sus siglas en inglés) para que otros médicos independientes comparen el tratamiento ofrecido por su OMS con el tratamiento que usted pide, y así determinar cuál sería el más beneficioso para usted.
- El personal de HICAP puede guiar por este proceso a las personas con Medicare.
- Las personas con una OMS de MediCal deben comunicarse con MediCal Fair Hearing para obtener una audiencia justa.
- La otra opción en el proceso de apelación es la arbitración legalmente obligatoria, la cual resuelve el caso fuera del juzgado. Antes de escoger esta opción, es recomendable consultar con un abogado. Existen varios buenos recursos en este sentido, entre ellos el PAI y Bay Legal (#).
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